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目錄組配分類:	生產(chǎn)安全事故調(diào)查報告信息	發(fā)布時間:	2021-06-07 16:04:00

揭西縣京溪園鎮(zhèn)“3?15”一般事故調(diào)查報告

　　2021年3月15日上午10時15分左右,，位于揭西縣京溪園鎮(zhèn)新洪村的揭西新裕發(fā)皮業(yè)有限公司發(fā)生事故,，造成1人死亡，無其他人員受傷,，直接經(jīng)濟損失1032026元,。

　　依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院第493號令）規(guī)定，3月18日,，揭西縣人民政府成立了京溪園鎮(zhèn)“3?15”事故調(diào)查組（以下簡稱“事故調(diào)查組”）,，事故調(diào)查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī),、實事求是,、注重實效”的原則，認真負責開展事故調(diào)查工作,。經(jīng)過現(xiàn)場勘驗,、調(diào)查取證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過,、原因,、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失，認定了事故性質(zhì)和責任,，提出了對責任單位和責任人的處理建議,，分析了事故暴露出的問題和教訓，提出了事故防范及整改措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

　　一,、基本情況

　　（一）事故單位基本情況

　　事發(fā)單位位于京溪園鎮(zhèn)新洪村,，事發(fā)公司名稱：揭西新裕發(fā)皮業(yè)有限公司,；類型：有限責任公司（自然人投資或控股）；法定代表人：陳某芳；經(jīng)營范圍：皮革表面處理,、皮革制品加工,、銷售等。注冊資本：人民幣叁佰萬元,；成立日期：2002年01月30日,；營業(yè)期限：長期；住所：廣東省揭西縣京溪園鎮(zhèn)新洪村,；登記機關(guān)：揭西縣市場監(jiān)督管理局,。廠長邱某平（湖北省棗陽市人）合同期3年，即從2021年3月3日起至2024年3月3日,，試用期3個月,。陳某芳沒有直接管理公司安全生產(chǎn)工作。邱某平負責公司安全生產(chǎn)管理工作,。

　　揭西新裕發(fā)皮業(yè)有限公司共有4臺轉(zhuǎn)鼓（也叫水鼓,，下同），2臺大轉(zhuǎn)鼓,、2臺小轉(zhuǎn)鼓,。轉(zhuǎn)鼓是一個外觀呈圓柱體形狀的圓形木桶，外直徑3.5米,、長3米,，內(nèi)直徑3.3米、長2.7米,，容積23立方米,。轉(zhuǎn)鼓內(nèi)部有7根直徑10厘米、長32厘米的鼓樁,，分散安裝于轉(zhuǎn)鼓內(nèi)部,，用于均布；轉(zhuǎn)鼓內(nèi)部還有3條長2.7米,、寬32厘米,、厚5厘米的隔板，均勻間隔安裝于轉(zhuǎn)鼓內(nèi)部,，用于均布,。事發(fā)轉(zhuǎn)鼓是2號大轉(zhuǎn)鼓。該轉(zhuǎn)鼓呈橫向安裝于兩側(cè)水泥工作臺面上,，轉(zhuǎn)鼓最高點與地面有4.15米,，最低點與地面有0.65米，有一個鼓門,，長1米,、寬0.91米,，可橫向啟閉。轉(zhuǎn)鼓通過電機驅(qū)動轉(zhuǎn)動攪拌轉(zhuǎn)鼓內(nèi)的皮革原料制品,，使之變軟,、變?nèi)幔?jīng)初加工后再作進一步加工,。

　　經(jīng)查，該企業(yè)事發(fā)前正在進行招收工人,、崗前安全生產(chǎn)培訓,、生產(chǎn)設(shè)備檢測維修等復(fù)工復(fù)產(chǎn)準備工作。

　?。ǘ┦鹿仕劳鋈藛T情況

　　湯某明,，男，1963年8月15日出生,，漢族,，湖南省臨澧縣人，系機修負責人,，在維修轉(zhuǎn)鼓時從高處墜落,，經(jīng)搶救無效死亡。

　　二,、事故經(jīng)過和處置情況

　?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生經(jīng)過

　　2021年3月15號公司對員工開展安全培訓后，早上十點左右湯某明叫工人陳某良配合其維修用于染色的漏水的二號轉(zhuǎn)鼓,。湯某明未佩戴安全頭盔進入轉(zhuǎn)鼓內(nèi)部維修作業(yè),，陳某良負責在轉(zhuǎn)鼓外面幫忙并遞送維修工具材料。維修過程中湯某明因手夠不到維修漏水點叫陳某良開機轉(zhuǎn)動轉(zhuǎn)鼓將轉(zhuǎn)鼓漏水點轉(zhuǎn)向低一點的地方,，方便他維修作業(yè),。湯某明第一次、第二次叫陳某良點按轉(zhuǎn)動轉(zhuǎn)鼓,，陳某良以人在轉(zhuǎn)鼓里面不能開機為由不同意啟動轉(zhuǎn)鼓,。十點二十分左右湯某明第三次要求陳某良點按轉(zhuǎn)動轉(zhuǎn)鼓，于是陳某良點按啟動轉(zhuǎn)鼓轉(zhuǎn)動,，隨后,，陳某良突然聽見“嘭”的一聲，就馬上從轉(zhuǎn)鼓邊的工作臺上面下來,，看到湯某明躺倒在地上,，頭部出血，迅速蹲在地上用雙手托起他的頭部,，并大聲呼救,。周邊工人迅速趕來,，工人陳某生打了120急救電話并報告廠長邱某平，邱某平到后拉來一輛平板車,，同工人一起用平板車把湯某明運到廠區(qū)門口,，由120急救車送揭西縣中醫(yī)院救治。2021年3月15日23時,，湯某明經(jīng)搶救無效死亡,。

　　（二）事故處置情況

　　事故發(fā)生時,，工人陳某生聽到有人喊救命,，迅速跑過去，看到湯某明躺在轉(zhuǎn)鼓鼓門下面的地上,，陳某良蹲在地上雙手托著湯某明的頭部,。陳某生馬上打120急救電話并報告廠長邱某平，隨后,，邱某平拉來一輛平板車,，同工人一起用平板車把湯某明運到廠區(qū)門口，由120急救車送揭西縣中醫(yī)院救治,，陳某芳,、邱某平、陳某生一起前往揭西縣中醫(yī)院處理相關(guān)事宜,。京溪園鎮(zhèn)新洪村委接到邱某平報告后迅速上報京溪園鎮(zhèn)政府,。京溪園鎮(zhèn)政府隨后上報縣委辦、縣政府辦,、縣應(yīng)急管理局,。

　　縣應(yīng)急管理局接到京溪園鎮(zhèn)政府《關(guān)于京溪園鎮(zhèn)新洪村新裕發(fā)皮業(yè)有限公司員工傷亡事故的情況匯報》后立即向市應(yīng)急管理局、縣委辦,、縣政府辦匯報,，并會同京溪園鎮(zhèn)政府趕赴事故發(fā)生地，開展事故相關(guān)處置工作,。揭西縣公安局刑事偵查大隊于2021年3月16日制作了《現(xiàn)場勘查記錄》（揭西公（刑）勘［2021］037號）,。廣東省揭西縣公安司法鑒定中心于2021年3月19日出具了《居民死亡醫(yī)學證明（推斷）書》，死者湯某明死亡原因是高墜致死,。

　　在縣有關(guān)部門和京溪園鎮(zhèn)委,、鎮(zhèn)政府的協(xié)調(diào)下，事故善后工作得到妥善解決,，揭西新裕發(fā)皮業(yè)有限公司與死者家屬達成事故補償協(xié)議,，2021年3月20日雙方簽訂了《協(xié)議書》。

　　2021年3月21日死者湯某明遺體在揭西縣殯儀館火化,。事故善后處置完畢,，社會面平穩(wěn),。

　　三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

　　事故造成1人（湯某明）死亡,，無其他人員受傷,，直接經(jīng)濟損失1032026元。

　　四,、事故原因和性質(zhì)

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　　1、湯某明,，揭西新裕發(fā)皮業(yè)有限公司機修負責人,，對轉(zhuǎn)鼓機械傷害的安全風險認識、分析和判斷能力不足,，未佩戴安全頭盔違規(guī)進入轉(zhuǎn)鼓內(nèi)部進行維修作業(yè)，在維修轉(zhuǎn)鼓作業(yè)時違章指揮工人點按轉(zhuǎn)鼓,，因轉(zhuǎn)鼓轉(zhuǎn)動而摔倒并撞傷腦部,，致腦部創(chuàng)傷性腦疝，經(jīng)搶救無效死亡,。

　　2,、揭西新裕發(fā)皮業(yè)有限公司未落實安全生產(chǎn)主體責任，未按規(guī)定認真組織開展生產(chǎn)安全事故隱患排查治理,，未及時發(fā)現(xiàn)維修轉(zhuǎn)鼓過程中存在的危險因素并及時采取防范措施,，未能發(fā)現(xiàn)湯某明未佩戴安全頭盔進入轉(zhuǎn)鼓內(nèi)部維修設(shè)備及違規(guī)指揮工人點按轉(zhuǎn)鼓的不安全行為及時給予制止和糾正。

　　3,、揭西縣京溪園人民政府未能認真落實縣委,、縣政府工作部署，對行政區(qū)域內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)狀況監(jiān)督檢查不到位,，未能督促企業(yè)落實主體責任,，屬地監(jiān)管落實不到位。

　　4,、京溪園鎮(zhèn)新洪村民委員會未能認真落實鎮(zhèn)委,、鎮(zhèn)政府的工作部署，對本村區(qū)域內(nèi)的生產(chǎn)經(jīng)營單位存在事故隱患沒有及時向當?shù)厝嗣裾蛘哂嘘P(guān)部門報告,，工作存在薄弱環(huán)節(jié),。

　　（二）事故性質(zhì)

　　經(jīng)調(diào)查認定,，揭西縣京溪園鎮(zhèn)“3?15”一般事故是一起生產(chǎn)安全責任事故,。

　　五、對事故有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議

　?。ㄒ唬趁鲗D(zhuǎn)鼓機械傷害的安全風險認識,、分析和判斷能力不足,，未佩戴安全頭盔違規(guī)進入轉(zhuǎn)鼓內(nèi)部進行維修作業(yè)，在維修轉(zhuǎn)鼓作業(yè)時違規(guī)指揮工人點按轉(zhuǎn)鼓,，因轉(zhuǎn)鼓轉(zhuǎn)動而摔倒并撞傷腦部,，致腦部創(chuàng)傷性腦疝，經(jīng)搶救無效死亡,。建議不再追究其責任,。

　　（二）揭西新裕發(fā)皮業(yè)有限公司未落實安全生產(chǎn)主體責任,，未按規(guī)定認真組織開展生產(chǎn)安全事故隱患排查治理,，及時發(fā)現(xiàn)維修轉(zhuǎn)鼓過程中存在的危險因素并及時采取防范措施；未能發(fā)現(xiàn)湯某明未佩戴安全頭盔進入轉(zhuǎn)鼓內(nèi)部維修設(shè)備及違規(guī)指揮工人點按轉(zhuǎn)鼓的不安全行為,，對事故發(fā)生負有責任,。建議由揭西縣應(yīng)急管理局依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條對揭西新裕發(fā)皮業(yè)有限公司給予立案處理；依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條對揭西新裕發(fā)皮業(yè)有限公司主要負責人邱某平給予立案處理,。

　?。ㄈ┙ㄗh責成京溪園鎮(zhèn)人民政府向揭西縣人民政府作深刻書面檢討。由縣安委會對京溪園鎮(zhèn)政府相關(guān)人員作出提醒談話,。

　?。ㄋ模┙ㄗh責成京溪園鎮(zhèn)新洪村民委員會向京溪園鎮(zhèn)人民政府作深刻書面檢查。由京溪園鎮(zhèn)政府對新洪村相關(guān)人員作出提醒談話,。

　　六,、事故防范和整改措施

　　（一）揭西新裕發(fā)皮業(yè)有限公司要嚴格落實企業(yè)主體責任,，加強對從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓,，全面落實安全防護措施。對有較大危險因素的生產(chǎn)設(shè)備應(yīng)設(shè)置明顯的安全警示,、標志,；對安全風險進行告知交底、警示預(yù)防,，加強現(xiàn)場管理,，全面消除安全隱患。

　?。ǘ┚┫獔@鎮(zhèn)人民政府要按照《揭西縣安全生產(chǎn)委員會關(guān)于印發(fā)揭西縣安全生產(chǎn)專項整治三年行動實施計劃的通知》（揭西安委〔2021〕5號）和《揭西縣落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任整治工作方案》文件要求,，落實屬地管理工作職責，提高站位,，強化責任擔當,，細化工作措施，切實抓好安全生產(chǎn)集中整治工作,，確保工作成效,。

　?。ㄈ┚┫獔@鎮(zhèn)政府要廣泛宣傳發(fā)動，深入開展安全生產(chǎn)宣傳活動,，提高人民群眾和外來務(wù)工人員的安全意識,，落實安全防范措施，杜絕類似事故發(fā)生,。

　?。ㄋ模└鬣l(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、各有關(guān)單位要深刻吸取揭西縣京溪園鎮(zhèn)“3?15”高處墜落死亡事故教訓,，舉一反三,，加大對工貿(mào)企業(yè)、機械傷害,、有限空間,、動火作業(yè)等危險作業(yè)的指導(dǎo)宣傳力度；企業(yè)單位要加強從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓,，遵守操作規(guī)程,，落實安全措施。

　揭西縣京溪園鎮(zhèn)“3?15”事故調(diào)查組